Ficha de Notificação de Parasitismo Humano por Carrapatos

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Prefeitura do Campus USP - "Luiz de Queiroz"
Telefone: 3429-4390

Ficha de Notificação de Parasitismo Humano por Carrapatos

Encontrou o carrapato? Imprima a Ficha de Notificação e junte o carrapato a esta ficha por meio de uma fita transparente e entregue no o Edifício Central - Prefeitura do Campus



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Data da ocorrência: Nome completo:
Endereço: Bairro:
Cidade: UF: CEP: Telefone: Celular:
E-mail: Confirmar e-mail:
Sexo: Categoria: Faculdade/Unidade/Empresa:
Local visitado: Ramal ou telefone para contato direto:
Dados sobre o parasitismo:
Onde provavelmente ocorreu a infestação por carrapatos:
(Unidade, Seção, Local próximo para referência)
Carrapatos esteve fixo à pele humana:
Em que parte do corpo:
Número de carrapatos encontrados:
Tempo que o carrapato ficou grudado ao corpo:
Frequentou outros ambientes com mata,
floresta, rio, cachoeira etc nos últimos dias?
Se frequentou onde:
Tem animal em casa:
 Qual?
Outras observações:
Código de validação:
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Local para fixar o carrapato na ficha impressa: